身份证号

性    别

准考证号

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考生及其同住家庭成员14天内健康状况

是否出现过发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

□ 是 □ 否

是否是既往新型冠状肺炎感染者（确诊病例或无症状感染者）。

□ 是 □ 否

是否是感染者的密切接触者。

□ 是 □ 否

是否有流行病学史（到过疫情中高风险地区或接触过来自疫情中高风险地区人员）。

□ 是 □ 否

是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。

□ 是 □ 否

是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。

□ 是 □ 否

是否为实施观察未满 14 天的治愈出院的确诊病人。

□ 是 □ 否

是否为解除医学隔离未满 14 天的无症状感染者。

□ 是 □ 否

是否核酸检测为阳性。

□ 是 □ 否

考

生

承

诺

本人已关注、了解教育部和国家卫生健康委印发的《新冠肺炎疫情防控常态化下国家教育考试组考防疫工作指导意见》（教学厅〔2020〕8号）要求，知晓、明确本人考试所在市疫情防控具体要求，已按相关要求做好了个人健康状况自查和相关防控措施，并郑重承诺以下事项：

1.本人充分理解并严格遵守考试期间各项疫情防控规定；

2.本人在考试期间自行做好个人防护，按相关要求参加考试；

3.本人承诺书中所填写内容真实准确，如有虚假愿承担相应法律责任。

考生（签名）：                                    年   月   日